MENGENAL REKAM MEDIS

Tidak sedikit masyarakat yang tidak mengetahui apa itu rekam medis. bahkan orang yang sudah sering pergi ke pusat layanan kesehatan yang terlengkap (dalam hal ini RS Pusat/RS Rujukan). yang sudah pasti memiliki unit/instalasi rekam medis dan tulisan itu biasanya terpampang jelas dengan huruf yang besar.

Mereka mengira bahwa rekam medis adalah rongent (radiologi), ECG, EKG, atau MRI, dll yang kegiatannya adalah “merekam tubuh pasien untuk mendiagnosis penyakit dengan alat yang serba komputerisasi”.

Oleh karena itu, tulisan ini sedikit bisa memberikan wacana umum tentang rekam medis.

Rekam Medis / Rekam Medik / Medical Record secara umum merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien di suatu unit pelayanan kesehatan. bukti tertulis ini dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Jadi rekam medis tugasnya adalah sama-sama “merekam”, namun merekam apa yang telah dilakukan kepada pasien oleh unit pelayanan kesehatan.

Proses pencatatan (rekam) diawali dengan identifikasi pasien baik jatidiri, perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan atau tindakan medis lainnya.

Rekam medis mempunyai peranan penting dalam kegiatan medis dan non medis, di dalamnya mengandung berbagai informasi dan nilai guna dari sudut pandang aspek administrasi, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi. Maka setiap unit pelayanan kesehatan harus memiliki kebijakan yang mengharuskan tenaga kesehatan mendokumentasikan apa yang telah dilakukan terhadap pasien-pasien dalam berkas rekam medis dengan lengkap, cepat dan benar.

Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”. (Depkes RI).

atau “Himpunan fakta-fakta yang berhubungan dengan riwayat hidup dan kesehatan seorang pasien, termasuk penyakit sekarang dan masa lampau dan tindakan-tindakan yang diberikan untuk pengobatan/perawatan kepada pasien tersebut yang ditulis oleh professional di bidang kesehatan“ (Huffman, 1994)

Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalalm upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan kesehatan.

Tujuan rekam medis bagi pasien adalah seperti yang telah diungkapkan diatas. intinya adalah melindungi pasien. Namun bagi pelayanan kesehatan, rekam medis berguna untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekammedis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi tersebut dapat berhasil. sedangkan tertib administrasi memiliki ikatan erat dalam penentuan kualitas pelayanan yang akan diberikan kepada pasien disamping kekuatan hukum bagi pelayan kesehatan. Rekam medis juga dapat dijadikan sumber untuk melakukan riset dan pengembangan terhadap upaya penyembuhan suatu penyakit atau pencegahannya agar tidak terjadi meluas di masyarakat. sehingga ujung-ujungnya masyarakat lagi yang akan terlindungi.

Kesimpulann yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum adalah rekam medis merupakan:

1. alat komunikasi antar tenaga kesehatan

2. dasar perencanaan pengobatan/perawatan

3. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan

4. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes

5. alat perlindungan hukum

6. pendidikan dan penelitian

7. dasar perhitungan biaya pelayanan medis

8. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan

9. bahan pembuatan laporan

(Hanif_pz)